1000人の夢寄金 寄付申込フォーム 下記のフォームに必要事項をご記入の上、お申込みください。 必須 お申込日 令和 年 月 日 必須 寄付金額 個人・団体：１口 3,000円 法人：１口 10,000円 × 口 ＝ 円 必須 寄付方法 ご希望の寄付方法をお選びください 夢寄金専用振込用紙による振込 夢寄金指定金融機関への振込 口座振替による自動引落し 金融機関をお選びください 必須 連絡先 郵便番号 住所 氏名または団体名 電話番号 FAX番号（任意） メールアドレス ※団体の場合 代表者の役職・氏名 担当者の役職・氏名 必須 その他 寄付者様のご芳名・団体名等を北九州活性化協議会のホームページ等に掲載する 承諾する 承諾しない 寄付金控除用の寄付金受領証明書の送付について 希望する 希望しない ※ご提出いただきました個人情報は、当寄金のご寄付手続き、当寄金からのご寄付者への報告書等の送付およびメールニュース配信など、1000人の夢寄金に関すること以外には利用いたしません。 ※このフォームでのお申込みの後、折り返し、ご希望の振込関係書類を送付いたします。 ページトップへ戻る
